Договор добровольного медицинского страхования

Сегодня предлагаем рассмотреть следующую тему: "Договор добровольного медицинского страхования". Мы собрали и подготовили полную информацию по теме, что позволит решить любую проблему. Если после прочтения статьи остались вопросы, то вы их можете в любое время задать дежурному юристу.

Как заключить договор ДМС?

Договор ДМС заключается в письменной форме по правилам, установленным в страховой компании, с указанием основных условий (срок действия договора, численность и имена застрахованных лиц, виды страховых случаев и т.д.).

1. Срок действия договора

Без указания срока действия договор будет признан недействительным.

В большинстве случаев договор ДМС считается заключенным с момента подписания текста договора. Однако он может предусматривать иное. Это означает, что возможны два варианта:

— договор может предусматривать условие, согласно которому он считается заключенным с момента его подписания. На практике этот вариант наиболее распространенный;

— договор может вступать в силу с момента уплаты первого страхового взноса (п. 1 ст. 957 ГК РФ).

Стороны могут предусмотреть, что медицинская помощь, оказанная до момента заключения договора ДМС, также оплачивается. Возможна и обратная ситуация: оплата только тех медицинских услуг, которые будут оказываться с более позднего момента, чем момент заключения договора. Например, в договоре ДМС, который заключен 20 декабря, указывается, что медицинская помощь оплачивается с 1 января следующего года.

2. Численность и имена застрахованных лиц

Чаще всего эти сведения оформляют в виде приложения к договору. Медицинское страхование может быть индивидуальным и коллективным. Договор ДМС начинается с представления страхователем заявления на страхование. Заявление может быть составлено:

— на самого страхователя, на членов его семьи (индивидуальное страхование);

— на работников организации (коллективное страхование).

При заключении договора ДМС работодателем в отношении работников работодатель является страхователем, а работники — застрахованными лицами.

3. Виды страховых случаев

В договоре ДМС должны быть указаны виды страховых случаев и исключения из них, на которые не распространяется действие страховки.

Страховым случаем по ДМС, как правило, является обращение застрахованного лица за оказанием медицинских услуг, предусмотренных программой ДМС, в медицинское учреждение, входящее в перечень медицинских учреждений, включенных в данную программу ДМС.

В частности, договором может быть предусмотрено оказание амбулаторно-поликлинической помощи, стоматологической помощи, помощи на дому, скорой и неотложной медицинской помощи, экстренной и плановой стационарной помощи. Подробный перечень таких услуг может быть приведен в приложении к договору.

Исключением из страховых случаев может являться, например, обращение за медицинской помощью при получении травмы в состоянии алкогольного или наркотического опьянения.

Начните выбор полиса ДМС с определения состава услуг, которые должны входить в договор страхования. Выбирайте программу ДМС в зависимости от состояния здоровья, места проживания и возможности доступа в лечебные учреждения соответствующего уровня, а также возраста застрахованного лица.

4. Размер, сроки и порядок внесения страховой премии

Размер страховой премии (т.е. платы за страхование) определяется в соответствии с установленными страховыми тарифами.

Сроки и порядок внесения страховой премии устанавливаются договором страхования. Так, договором страхования может быть предусмотрено внесение страховой премии в рассрочку. При этом следует учитывать, что договором также предусматриваются последствия неуплаты в установленный срок страховых взносов (ст. 954 ГК РФ).

По общему правилу при заключении договора добровольного страхования страховщик должен предусмотреть условие о возврате страхователю уплаченной страховой премии. Данное условие предполагается как обязательное в случае отказа от договора в течение 14 календарных дней со дня его заключения (или более длительного срока — по решению страховой компании) при условии, что в этот срок не произошел страховой случай (п. п. 1, 2 Указания Банка России от 20.11.2015 N 3854-У).

Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но до даты начала действия страхования, уплаченная страховая премия подлежит возврату в полном объеме. Если страхователь отказался от договора в указанный срок, но после начала действия страхования, то страховая компания вправе удержать часть страховой премии пропорционально сроку действия договора (п. п. 5 — 6 Указания).

Возврат страховой премии должен быть произведен в срок, не превышающий десяти рабочих дней со дня получения письменного заявления страхователя об отказе от договора (п. 8 Указания).

5. Размер страховой суммы (страхового возмещения)

Право на получение страховой суммы принадлежит лицу, в пользу которого заключен договор (п. 1 ст. 934 ГК РФ). Когда наступает страховой случай, застрахованный должен получить медицинскую помощь, а медицинское учреждение — оплату услуг по установленным в договоре тарифам.

На практике зачастую в течение действия договора ДМС предполагаемый объем услуг для застрахованного лица может меняться, поэтому желательно предоставить страхователю право изменять размер страховой суммы путем подписания дополнительного соглашения со страховщиком.

Например, может возникнуть ситуация, когда объем медицинских услуг, предоставленных медицинским учреждением, превышает сумму, указанную в договоре, и в связи с этим страховщик может потребовать от страхователя внести дополнительные страховые взносы.

6. Права, обязанности и ответственность сторон

Основные обязанности страховщика по договору ДМС:

— выдавать страховой полис застрахованным лицам;

— организовывать оказание медицинских услуг застрахованным лицам в соответствии с программой страхования, заключая договоры с медицинскими учреждениями;

— производить оплату медицинских услуг в оговоренные договором сроки;

— не разглашать сведения о застрахованных лицах, если это не противоречит закону.

Страховщик по договору ДМС вправе:

— проверять достоверность данных, указанных страхователем при заключении договора;

— проверять состав и обоснованность медицинских услуг, оказанных медицинским учреждением;

— отказывать в оплате медицинских услуг в случаях, предусмотренных договором.

— своевременно уплачивать страховую премию;

— сообщать при заключении договора о всех известных ему обстоятельствах, влияющих на оценку страхового риска;

— в случае неоказания медицинских услуг по ДМС ставить об этом в известность страховщика.

Страхователь вправе требовать от страховщика предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги в медицинских учреждениях, предусмотренные договором ДМС.

Зная основные условия, которые должны быть в любом договоре ДМС, вы всегда сможете самостоятельно изучить предлагаемый вам проект договора и в случае необходимости внести в него изменения или дополнения.

Читайте так же:  Что делать, если трудовая книжка потеряна

«Электронный журнал «Азбука права», актуально на 24.06.2019

Другие материалы журнала «Азбука права» ищите в системе КонсультантПлюс.

Наиболее популярные материалы «Азбуки права» доступны в мобильном приложении КонсультантПлюс: Студент.

Договор добровольного медицинского страхования

Договор ДМС заключается с той целью, чтобы сотрудники разных компаний смогли получать медицинскую помощь на более высоком уровне, по сравнению с услугами, оказываемыми в бесплатных поликлиниках и больницах.

Дорогие читатели! Статья рассказывает о типовых способах решения юридических вопросов, но каждый случай индивидуален. Если вы хотите узнать, как решить именно Вашу проблему — обращайтесь к консультанту:

+7 (812) 317-60-09 (Санкт-Петербург)

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

Это быстро и БЕСПЛАТНО!

Договор ДМС – официальный документ, заключаемый между двумя сторонами — страховой организацией (страховщиком) и различными компаниями (страхователями).

Согласно этому договору страховщик обязан организовать и проспонсировать оказание страхователю медицинской помощи по выбранным программам. Страхователь же должен выплатить по договору фиксированную сумму денег за медицинские услуги.

Договор добровольного медицинского страхования может включать в себя одну или несколько услуг исходя из выбранной программы.

Отличие договора ОМС от ДМС

  • договор ДМС предполагает, что пациенту предоставляется более качественный уровень медицинского обслуживания;
  • договор ДМС от договора ОМС отличается тем, что его заключают на определенный, ограниченный перечень услуг;
  • ОМС выдается бесплатно всем гражданам страны, является обязательной частью государственного страхования, а полис ДМС покупается за деньги по личной инициативе граждан, либо ДМС включается в соцпакет от работы;
  • полис ОМС ограничен определенным стандартным набором бесплатных медицинских услуг в поликлинике, ДМС имеет расширенные возможности, позволяет получить дополнительные услуги наряду с гарантированными;
  • в ОМС условия определяются государством, в ДМС все тарифы, программы назначаются страховыми компаниями;
  • в ОМС источниками средств является государственный бюджет, а в ДМС взносы работодателей.

Должен содержать

В договоре ДМС обязательно должны быть прописаны все тонкости, нюансы его исполнения.

Он должен заключаться в письменной форме и содержать в себе определенный перечень требований, без которых он будет признан недействительным.

Срок действия договора

Все сроки обговаривается двумя лицами – представителем страховой компанией и руководителем компании. Обычно он заключается ежегодно. Если в договоре не прописаны сроки, то он признается недействительным.

В договоре прописывается особый период, который называется выжидательным. По нему страховщик должен нести ответственность в случае возникновения страховых случаев, но после окончания такого периода.

Договор начинает действовать со дня подписания, но возможен и другой вариант — вступление в силу после первой оплаты страховых медицинских услуг.

Численность и имена застрахованных лиц

ДМС бывает двух видов: коллективное и индивидуальное.

В зависимости от вида перед составление договора заполняется заявление:

  • на работника компании – если это коллективный ДМС договор;
  • на страхователя лично, на членов его семьи – индивидуальный договор.
  • Когда договор заключается на работников организации, то в роли страхователя выступает работодатель, руководитель компании, а застрахованными лицами — сотрудники фирмы.

А здесь рассказано про программы ДМС Ингосстрах.

Если Вы не знаете, что такое добровольное медицинское страхование Ингосстрах, но Вас это очень интересует, то смотрите здесь.

Виды страховых случаев

Договор должен в обязательном порядке включать в себе разновидности страховых случаев. В этом официальном документы также должны быть указаны все исключения, те случае, которые не распространяются на страховку.

К страховым случаям относится обращение пациента за помощью в клинику, которая входит в список, включенных в программу добровольного страхования.

Договор может предполагать оказание разных видов помощи, как по-отдельности, так и совместно: от стоматологической, поликлинической до экстренной и скорой. Список услуг вписывается в приложении к договору.

К исключениям относится оказание медицинской помощи в случае получения травмы в неадекватном состоянии – алкогольном или наркотическом.

Размер, сроки и порядок внесения страховых взносов

Эти условия в договоре ДМС должны быть обязательно прописаны четко, без расплывчатых фраз и непонятного, витиеватого толкования, чтобы не возникло недоразумений.

К примеру, если оплата услуг по страховке была совершена несвоевременно, то договор теряет свою силу.

В соответствии с договором ДМС взносы по страховке можно вносить за один раз — единовременно или за несколько раз — рассрочка платежа.

Размер страховой суммы

Получать страховые выплаты вправе то лицо, в пользу которого заключен договор.

В случае возникновения страхового случая застрахованное лицо в обязательном порядке должно получить помощь от медиков тех клиник, прописанных в договоре, а медицинское учреждение должно получить оплату за оказанные услуги в соответствии с оговоренными тарифами.

Согласно договору перечень услуг может изменяться, варьироваться и в связи с этим страхователь может подвергать изменениям размер страховой суммы путем подписания дополнительных соглашений со страховщиком.

Права, обязанности и ответственность сторон

Компания, застраховавшая своих сотрудников вправе:

  • проверять наличие услуг, оказываемых в мед учреждениях, их обоснованность.
  • проводить проверку, насколько верна информация, прописанная страхователем в договоре;
  • отказывать в оплате услуг, если это предусмотрено договором.

Страховая организация имеет свои права — предъявлять требования к своим страховщикам предоставлять застрахованным лицам медицинские услуги лишь в тех клиниках, больницах, которые прописываются в договоре страхования ДМС.

Обязанности страховщика

  • создавать необходимые условия для оказания медицинских услуг в соответствии с выбранной программой;
  • выдавать полисы застрахованным гражданам на руки;
  • не разглашать личные данные лиц;
  • производить оплату услуг своевременно — в те сроки, которые прописаны в договоре.

Страхователь обязан

  • при невозможности оказании услуг сообщать об этом страховщика;
  • предоставлять полную информацию при заключении договорах обо всех обстоятельствах, факторах, которые могут, так или иначе, повлиять на оценку страхового риска;
  • вовремя оплачивать услуги страховой компании.

Порядок заключения

Для заключения договора ДМС подается заявление, которое составляется непосредственно на страхователя, представителей его семьи или на сотрудников компании при коллективном страховании.

В заявление нужно указывать все личные данные, которые могут потребоваться для выбора программы, ее стоимости.

  • пол;
  • профессиональную сферу деятельности;
  • семейное положение;
  • состояние здоровья – наличие хронических болезней, травм, перенесенные болезни, физическое состояние;
  • возраст;
  • место проживания.
Читайте так же:  Образец спонсорского письма для шенгенской визы

При подписании договора, в котором содержатся повышенные гарантии, которые являются наиболее высокооплачиваемым, в заявление следует указать дополнительную информацию следующего характера:

  • в каком возрасте умерли родители;
  • предрасположенность к болезням;
  • имеются ли у пациента наследственные заболевания;
  • результаты основных анализов – крови, мочи и т.д.;
  • выписки из истории болезней. Возможно, потребуется пройти
    дополнительные обследования.

Это все требуется предоставлять страховой организации при заключении индивидуального соглашения, если же заключается коллективный договор, то все будет гораздо проще.

И никаких дополнительных сведений, бумаг предоставлять не потребуется.

После получения заявления страховая организация имеет право:

  • отказать в страховании лица, если на то имеются объективные причины;
  • пойти на риск, не поменяв условия договора, т.е. на стандартных условиях;
  • пойти на риски, повысив тарифы и прописав в договоре особые условия.

В заявлении, которое необходимо заполнить для создания договора ДМС прописывается срок, в течение которого документ будет считаться действительным:

  • определенный промежуток времени – поездка за границу;
  • определенный срок – 1 год -10 лет;
  • неопределенный срок.

Кто заключает

Заключается такой договор между организацией, работающей в любой сфере и независимо от числа сотрудников, работающих в ней и страховой компанией.

Пользоваться медицинскими полисами будут сотрудники организации, которая решила застраховать здоровье своих подопечных.

Страховая компания по договору ДМС обязуется оказывать медицинскую помощь в соответствии с выбранной программой.

Если Вас интересуют отзывы о РЕСО ДМС, то смотрите тут.

Хотите узнать все про полис добровольного медицинского страхования? Мы предоставили Вам эту информацию.

Если Вас интересует ДМС для иностранных граждан от Росгосстрах, то читайте дальше.

Коллективный договор

Коллективный договор заключается между компанией любой сферы деятельности, любым количеством сотрудников и страховой компанией.

Под каждого клиента составляется индивидуальная программа ДМС, исходя из пожеланий страхователя.

Огромным преимуществом такого вида страхования является то, что благодаря его существованию можно застраховаться на льготных условиях по более дешевым тарифам, чем в случае с индивидуальным соглашением.

Индивидуальный

Индивидуальный договор ДМС заключать не так выгодно как коллективный, т.к. выплаты по страховым взносам будут гораздо выше, и платить придется уже не работодателю, а лично вам, членам вашей семьи.

[1]

Стоимость полиса ДМС будет зависеть от выбранной вами программы страхования и указанной в договоре, вашего возраста, наличия проблем со здоровьем.

Видео (кликните для воспроизведения).

Отдельно существуют специальные программы для страхования пожилых лиц, студентов, детей и прочих лиц.

Независимо от того, какой был заключен договор: индивидуальный или коллективный, у вас на руках будет находиться полис, по которому вы сможете обращаться за помощью в медицинские учреждения, указанные в договоре.

Образец договора добровольного медицинского страхования

Составлять договор ДМС самостоятельно или обращаться к юристу нет смысла.

Существуют типовые договоры добровольного медицинского страхования.

С образцом договора ДМС можно ознакомиться, скачав его по этой ссылке: Образец договора.

Порядок заключения договора ДМС можно посмотреть в положении о ДМС. Для этого скачайте документ тут: Положение о ДМС.

Видео: Добровольное медицинское страхование

  • В связи с частыми изменениями в законодательстве информация порой устаревает быстрее, чем мы успеваем ее обновлять на сайте.
  • Все случаи очень индивидуальны и зависят от множества факторов. Базовая информация не гарантирует решение именно Ваших проблем.

Поэтому для вас круглосуточно работают БЕСПЛАТНЫЕ эксперты-консультанты!

  1. Задайте вопрос через форму (внизу), либо через онлайн-чат
  2. Позвоните на горячую линию:
    • Москва и Область — +7 (499) 110-43-85
    • Санкт-Петербург и область — +7 (812) 317-60-09
    • Регионы — 8 (800) 222-69-48

ЗАЯВКИ И ЗВОНКИ ПРИНИМАЮТСЯ КРУГЛОСУТОЧНО и БЕЗ ВЫХОДНЫХ ДНЕЙ.

ДОГОВОР ДОБРОВОЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ (ОКОНЧАНИЕ)

Добровольное медицинское страхование (ДМС) представляет собой дополнительную форму социальной защиты населения в области охраны здоровья.

Согласно статье 1 Закона РФ от 28.06.1991 №1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (Закон 1499-1) ДМС осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополнительных медицинских и иных услуг сверх установленных программами обязательного медицинского страхования.

      Субъекты договора ДМС

Субъектами договора ДМС являются страховщик и страхователь.

Страховщиком выступают страховые медицинские организации, которые являются юридическими лицами, осуществляющими медицинское страхование и имеющими государственное разрешение (лицензию) на право заниматься медицинским страхованием (статья 2 Закона 1499-1).

Согласно статье 14 Закона 1499-1 страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ. Страховые медицинские организации не входят в систему здравоохранения. Органы управления здравоохранением и медицинские учреждения имеют право владеть акциями страховых медицинских организаций. Суммарная доля акций, принадлежащих органам управления здравоохранением и медицинским учреждениям, не должна превышать 10% общего пакета акций страховой медицинской организации.

Государственная лицензия на право заниматься медицинским страхованием выдается органами Федеральной службы России по надзору за страховой деятельностью в соответствии с законодательством.

Страхователями при ДМС выступают отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью, или (и) предприятия, представляющие интересы граждан (статья 2 Закона 1499-1). В период действия договора ДМС при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Следует отметить, что субъектами договора ДМС являются застрахованные лица – не только граждане РФ, но и лица без гражданства, а в определенных случаях и граждане иностранных государств (статьи 7 и 8 Закона 1499-1).

      Условия договора ДМС, являющиеся существенными

Согласно п. 1 статьи 432 Гражданского кодекса (ГК) договор считается заключенным, если между сторонами, в требуемой в подлежащих случаях форме, достигнуто соглашение по всем существенным условиям договора.

Существенными являются:

  • условия о предмете договора;
  • условия, которые названы в законе или иных правовых актах как существенные или необходимые для договоров данного вида;
  • условия, относительно которых по заявлению одной из сторон должно быть достигнуто соглашение.
Читайте так же:  Как признать свидетельство о праве на наследство недействительным

Предметом договора ДМС являются общественные отношения, возникающие между страховщиком, страхователем и застрахованными лицами по поводу оплаты страховщиком медицинской помощи.

По договору страхования ДМС страховщик обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию) организовать предоставление застрахованным лицам медицинских услуг в согласованном сторонами договора медицинском учреждении, а также оплату лекарственных препаратов в объеме и качестве в соответствии с согласованной программой ДМС

Раздел 1 Типового договора (утвержден Постановлением Правительства от 23.01.1992 №41) содержит существенные условия договора ДМС о:

  • программе или программах ДМС;
  • выдаче страховых медицинских полисов каждому застрахованному, сроках выдачи и содержании полиса;
  • численности застрахованных;
  • предоставлении страхователем страховщику списков застрахованных, конкретных сведениях, которые должны наличествовать в таких списках и порядке внесения изменения в эти списки;
  • возможности возврата части страховых взносов.

Рассмотрим некоторые из этих существенных условий

Согласно статье 3 Закона 1499-1 объектом ДМС является страховой риск, связанный с затратами на оказание медицинской помощи при возникновении страхового случая. Хотя правильнее было бы говорить о застрахованном лице, а не об объекте – риске.

Объектом ДМС как разновидности личного страхования могут быть имущественные интересы, связанные с причинением вреда жизни, здоровью граждан, оказанием им медицинских услуг (пп. 2 п. 1 статьи 4 Закона от 27.11.1992 №4015-1 «Об организации страхового дела в Российской Федерации»).

Договор ДМС всегда носит срочный характер (любой договор медицинского страхования должен содержать сроки действия – статья 4 Закона 1499-1). Таким образом, стороны должны установить период его действия.

Но какой срок имеется в виду? Под сроком действия договора понимается период времени между датой вступления договора в силу и последним днем его действия, указанным в договоре. Срок страхования — это период времени, в течение которого застрахованные лица вправе обращаться за медицинской помощью, которую страховщик обязан оплатить.

[3]

Согласно статье 957 ГК договор страхования, если в нем не предусмотрено иное, вступает в силу в момент уплаты страховой премии или первого ее взноса. Страхование, обусловленное договором страхования, распространяется на страховые случаи, происшедшие после вступления договора страхования в силу, если в договоре не предусмотрен иной срок начала действия страхования.

Существенное условие об указании численности застрахованных лиц по договору может иметь существенное значение только в договорах с множеством застрахованных лиц. Когда по договору ДМС предусматривается оплата медицинской помощи по нескольким программам ДМС, то списки застрахованных составляются по каждой программе. Когда страхователь-гражданин является и единственным застрахованным по полису ДМС, то специально согласовывать численность застрахованных не надо.

В статье 4 Закона 1499-1 указаны и иные существенные условия, чем мы перечислили выше. Например, требование о том, что договор должен содержать наименование сторон. К числу существенных условий относятся также права, обязанности и иные не противоречащие законодательству РФ условия. То есть перечень существенных условий договора ДМС, по сути, является открытым.

Договор медицинского страхования

Договор медицинского страхования является соглашением между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам обязательного медицинского страхования и добровольного медицинского страхования.

Договор медицинского страхования должен содержать:

сроки действия договора;

размер, сроки и порядок внесения страховых взносов;

перечень медицинских услуг, соответствующих программам обязательного или добровольного медицинского страхования;

права, обязанности, ответственность сторон и иные не противоречащие законодательству РФ условия.

Договор медицинского страхования считается заключенным с момента уплаты первого страхового взноса, если условиями договора не установлено иное.

В случае утраты страхователем в период действия договора обязательного медицинского страхования прав юридического лица вследствие реорганизации или ликвидации предприятия права и обязанности по указанному договору переходят к его правопреемнику.

В период действия договора добровольного медицинского страхования при признании судом страхователя недееспособным либо ограниченным в дееспособности его права и обязанности переходят к опекуну или попечителю, действующему в интересах застрахованного.

Каждый гражданин, в отношении которого заключен договор медицинского страхования или который заключил такой договор самостоятельно, получает страховой медицинский полис. Страховой медицинский полис находится на руках у застрахованного.

Права и обязанности страховой медицинской организации

Страховыми медицинскими организациями выступают юридические лица, являющиеся самостоятельными хозяйствующими субъектами, с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством, действующим на территории РФ.

Страховая медицинская организация имеет право:

свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования;

участвовать в аккредитации медицинских учреждений;

устанавливать размер страховых взносов по добровольному медицинскому страхованию;

принимать участие в определении тарифов на медицинские услуги;

предъявлять в судебном порядке иск медицинскому учреждению или (и) медицинскому работнику на материальное возмещение физического или (и) морального ущерба, причиненного застрахованному по их вине.

Страховая медицинская организация обязана:

осуществлять деятельность по обязательному медицинскому страхованию на некоммерческой основе;

заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию;

заключать договоры на оказание медицинских, оздоровительных и социальных услуг гражданам по добровольному медицинскому страхованию с любыми медицинскими или иными учреждениями;

с момента заключения договора медицинского страхования выдавать страхователю или застрахованному страховые медицинские полисы;

осуществлять возвратность части страховых взносов страхователю или застрахованному, если это предусмотрено договором медицинского страхования;

контролировать объем, сроки и качество медицинской помощи в соответствии с условиями договора;

защищать интересы застрахованных.

[2]

Страховые медицинские организации для обеспечения устойчивости страховой деятельности создают резервные фонды.

Страховая медицинская организация не имеет права отказать страхователю в заключении договора обязательного медицинского страхования, который соответствует действующим условиям страхования.

Понятие и особенности договора добровольного медицинского страхования

Герасименко Лия Владимировна, аспирант кафедры гражданского права Кубанского государственного аграрного университета.

Читайте так же:  Вопрос по льготам для сироты

В статье рассматриваются возможности восполнить пробелы законодательства и доктрины относительно понятия договора добровольного медицинского страхования. Дается определение договора добровольного медицинского страхования и его особенности относительно других видов страхования.

Ключевые слова: добровольное медицинское страхование, договор, дополнительные социальные гарантии, страховщик, страховая премия, страхователь.

In the item are considered possibility to fill the gaps legislation and doctrines for notions of the agreement of the voluntary medical insurance. It is given determination of the agreement of the voluntary medical insurance and its particularities comparatively other type of the insurance.

Key words: voluntary medical insurance, agreement, additional social warranties, insurer, indemnifying bonus, underwriter.

В юридической литературе определение договора ДМС не сформулировано. Такое положение оправдывается тем, что страхуемые интересы по своей правовой природе различны [1]. Действующий ГК РФ, как, собственно, и ГК РСФСР 1964 г., приводит определения только двух разновидностей страхования: договора имущественного страхования (ст. 929) и договора личного страхования (ст. 934), оставляя иное без внимания. Оправдывая такое положение, некоторые авторы ссылаются на опыт составителей проекта Гражданского уложения России в конце XIX в. Так, М.Б. Смирнова цитирует: «Воздерживаясь от общего определения (договора страхования), редакционная комиссия руководилась следующими соображениями. Определение договора только в том случае может иметь значение, если, с одной стороны, оно обнимает все разновидности данного договора, а с другой — дает действительно возможность отличить данный договор от всех других договоров. Комиссия убедилась, что все бывшие в виду ее определения договора страхования не удовлетворяют одновременно двум требованиям и поэтому полагала, что. надлежит в отношении определенного договора страхования прийти к тому заключению, что страхованию имущества и страхованию лиц должны быть посвящены отдельные определения» [2].

На наш взгляд, необходимо обратить внимание на противоречивое толкование приведенной цитаты. Думается, что ее смысл как раз и состоит в том, что дать единое определение на все виды страхования нельзя, однако авторы изложенной точки зрения не утверждают, что отдельные формы и виды страхования не должны иметь собственных понятий, фокусирующих их особенности, а следовательно, и отличия от иных видов и разновидностей страхования.

Гражданские кодексы республик СНГ: Армении, Беларуси, Кыргызстана, Узбекистана построены по модели, подобной ГК РФ, и также единого определения договора страхования не содержат. Совершенно противоположные подходы к этому вопросу показали ГК Грузии и Туркменистана, которые включают лишь определения договора страхования как такового, при этом деление страхования на имущественное и личное в них вообще отсутствует [3].

Мы не считаем, что невозможно и нецелесообразно дать определение договору страхования как единому гражданско-правовому обязательству. Если данная группа правоотношений выделена Гражданским кодексом по одному общему признаку в отдельную главу, то должно быть единое правовое понятие. Например, договор подряда также имеет разновидности и ГК в этом случае являет пример, когда дается главное понятие обязательства этого вида, а затем через особенности раскрываются понятия его разновидностей.

Очень лаконично и юридически правильно к этому вопросу, по нашему мнению, подошел В.И. Серебровский, который считает, что договор страхования — это самостоятельный (главный) гражданско-правовой договор. В этой самостоятельности он видит ключ к отграничению страхового договора от других договорных форм [4].

Именно единство страхового обязательства позволяет говорить об общем понятии страхового договора. Договор страхования есть волевой акт отдельных субъектов, направленный на создание страхового правоотношения.

В.П. Крюков писал, что, приступая к определению юридической природы страхового договора, предварительно следует иметь в виду, что его юридическая сущность остается точно неопределенной, поэтому данный вопрос служит предметом научных споров. Сложность заключается в том, что страховой договор не вписывается в нормы существующих гражданских правовых сделок; он похож одновременно на договор купли-продажи, поручительства, поставки, займа и т.д. Однако это тождественность лишь внешней стороны, по существу же, страховой договор вполне самобытен и самостоятелен [5].

В юридической литературе представлен подробный анализ соотношения договора страхования со смежными видами договоров, в результате которого делается вывод о самостоятельности договора страхования [6].

В настоящей работе не ставится задача исследовать соотношение страхового обязательства со смежными видами обязательств. Мы отмечаем, что страховое обязательство — это самостоятельное целостное обязательство как институт гражданского права, а медицинское страхование — это часть целого, представленная двумя видами страхования — обязательным и добровольным. Эти рассуждения полезны для вывода, что если нет целого, то как можно исследовать его часть?

Как было сказано выше, договор добровольного медицинского страхования является разновидностью личного страхования. Обобщив представленные точки зрения, учитывая место договора ДМС в системе обязательств по страхованию, а также учитывая гражданско-правовые признаки страхования, можно предложить следующую формулировку договора дополнительного медицинского страхования.

По договору добровольного медицинского страхования одна сторона (страховщик) обязуется за обусловленную договором плату (страховую премию), уплачиваемую другой стороной (страхователем), организовывать и финансировать единовременно или периодически обусловленную договором сумму (страховую сумму) за предоставляемые медицинские и иные услуги сверх программ обязательного медицинского страхования, оказываемые гражданам в соответствии с согласованной страховой программой, составляющей неотъемлемую часть настоящего договора.

Право на получение страховой суммы принадлежит медицинскому учреждению, в пользу которого заключен договор. Это право в императивной форме установлено п. 1 ст. 934 ГК.

По общему правилу, вытекающему из содержания ст. 927 ГК РФ, основанием возникновения страховых правоотношений при добровольном страховании является договор как правовое средство индивидуального регулирования общественных отношений, в силу которого начинаются и опосредуются правовые взаимоотношения между его основными субъектами — страхователем и страховщиком.

Исследование договора добровольного медицинского страхования позволяет выделить основные юридические признаки, определяющие его особенности по сравнению с другими видами договоров страхования.

  1. Договор страхования является взаимным (двусторонне обязывающим). Он характеризуется наличием согласованных действий участников, выражающих их взаимное волеизъявление. Права одной стороны всегда корреспондируют с обязанностями другой, и наоборот [7].
Читайте так же:  Как составить и подать исковое заявление о защите прав потребителей

По этому поводу В.Р. Идельсон справедливо отмечал, что страхование есть двусторонняя сделка, так как предполагает права и обязанности у каждого из контрагентов [8]. Для возникновения отношений обязательно заключение договора, основанного на добровольном волеизъявлении сторон, в отличие от обязательного медицинского страхования, которое основано на законе.

  1. Возмездность — один из основополагающих признаков договора добровольного медицинского страхования. Принцип возмездности является экономической основой страховых отношений, за счет наличия определенных денежных средств обеспечивающей реализацию тех функций, которые призвано выполнять страхование. На это еще в XIX в. обращал внимание русский цивилист И.И. Степанов, полагая, что страхование предполагает средства, заранее и специально предназначенные для отклонения последствий несчастья, в отличие от простого сбережения на случай денежной нужды [9].

Почти через столетие советские цивилисты К.А. Граве и Л.А. Лунц под страхованием в широком смысле слова понимали прежде всего совокупность мероприятий по созданию ресурсов материальных и (или) денежных средств, за счет которых производится исправление вреда, восстановление потерь в общественном хозяйстве при стихийных бедствиях или несчастных случаях [10]. Опираясь на принцип возмездности, они полагали, что этот фонд должен использоваться только в случаях, когда потери постигают лиц, которые своими взносами участвовали в образовании данного фонда.

Действующее российское законодательство в полной мере отвечает принципам возмездности, отраженным в юридической литературе учеными. Так, необходимым условием договора добровольного медицинского страхования является уплата страховой премии (страховых взносов) и страхового тарифа (ст. ст. 934, 954 ГК РФ и ст. 11 Закона РФ «Об организации страхового дела в Российской Федерации»), за счет которых у страховщиков формируется денежный фонд для удовлетворения потребностей страхователей при наступлении страхового случая, что и свидетельствует о возмездном характере договора.

  1. Целевое назначение страхования может быть выделено, по нашему мнению, в качестве самостоятельного признака договора ДМС. Обеспечение возможной потребности — цель данной сделки.
  2. Непредсказуемость (случайность) событий, составляющих страховой случай. О случайности страхования в ее юридическом значении свидетельствует определение страхового случая, данное в п. 2 ст. 9 Закона о страховом деле, а также в ст. 942 ГК РФ. Согласно данной норме ГК РФ страховой случай определен как событие, на случай наступления которого осуществляется страхование. При этом характер события должен быть в обязательном порядке согласован сторонами.
  3. Рисковый характер страхового договора. В.И. Серебровский считает, что это условие является определяющим для страхования [11]. В страховом договоре от алеаторности зависят возможность наступления и размер обязанности страховщика реализовать страховой интерес, но не обязанность страхователя выплачивать страховую премию. Причем предел ответственности страховщика — существенное условие страховой сделки, которое должно быть предметом договоренности сторон, что прямо предусмотрено ст. 942 ГК РФ.

Договор добровольного медицинского страхования вступает в силу с момента уплаты страховой премии или первого ее взноса (п. 1 ст. 957 ГК). Это обстоятельство дает основание ученым относить этот вид гражданско-правовых договоров к числу реальных [12], что, на наш взгляд, вполне оправданно. Однако следует заметить, что это законодательное положение является диспозитивным. Если стороны предусмотрели вступление договора в силу с момента достижения согласия, такой договор должен рассматриваться как консенсуальный. В этом плане, по нашему мнению, не совсем корректно характеризует договор страхования М.Б. Смирнова. Квалифицирующие признаки договора (реальный, консенсуальный) она указывает методом перечисления [13]. Складывается впечатление, что обе характеристики могут применяться одновременно, в то время как одна исключает другую применительно к конкретному договору.

Договор ДМС относится к числу условных сделок. Страхователь вправе требовать от страховщика возмещения убытков (уплаты страховой суммы) только с момента наступления страхового случая. Страховой случай обладает еще одной присущей условной сделке особенностью: условие и страховой случай в равной мере представляют собой обстоятельства, относительно которых неизвестно, наступят они или не наступят (ст. 157 ГК РФ).

Договор страхования относится к группе каузальных сделок, зависящих от основания их возникновения, так как в нем сильнее, чем в каких-либо иных сделках, прослеживается необходимость соблюдения соответствия между основанием (causa) обязательства и самим правоотношением. Соблюдение компенсационного характера обязательства, недопущение наживы — одно из главных условий существования страхового правоотношения.

Договор страхования всегда срочный. Исходя из прямой зависимости срока действия договора и стоимости страхования, законодатель (ст. 942 ГК РФ) относит условие о сроке к существенным условиям договора страхования. Вопрос о возможности заключения договора страхования поднимается в ответ на письменную просьбу страхователя с заключением соответствующего договора и добросовестного заключения страховой декларации.

Видео (кликните для воспроизведения).

Рассматривая правовую сущность страхования, следует отметить, что страховое правоотношение, как и любое другое гражданско-правовое отношение, кроме общеправовых, обладает и специальными признаками, свойственными только страхованию. Речь идет об исторически сложившихся элементах, составляющих внутреннюю структуру страхования. Именно поэтому В.С. Белых и И.В. Кривошеев, полагая, что теория и практика выработали для страхового правоотношения такие понятия, как «страховой интерес», «страховой случай», «страховой риск», «страховая выплата», «страховой взнос» и т.д., вполне обоснованно относят эти элементы к особенностям страховых правоотношений.

Источники


  1. Скрынник, А. М. Правоведение / А.М. Скрынник. — М.: Мини Тайп, 2013. — 352 c.

  2. Каландаришвили, З. Н. Актуальные проблемы правовой культуры российской молодежи / З.Н. Каландаришвили. — М.: ИВЭСЭП, Знание, 2009. — 172 c.

  3. 20 лет Конституции Российской Федерации. Актуальные проблемы юридической науки и правоприменения в условиях совершенствования российского законодательства. Четвертый пермский международный конгресс ученых-юристов (г. Пермь, 18-19 октября 2013 г.): моногр. . — М.: Статут, 2014. — 643 c.
  4. Старович, Збигнев Судебная сексология / Збигнев Старович. — М.: Юридическая литература, 2016. — 336 c.
Договор добровольного медицинского страхования
Оценка 5 проголосовавших: 1

ОСТАВЬТЕ ОТВЕТ

Please enter your comment!
Please enter your name here